[서식2]

확인번호		조기폐차 대상차량 확인서
소유자		성 명			주민등록번호
		주 소
		전화번호			FAX
신 청 자동차		차량번호			차대번호
		차 종		□연식( )년 □배기량( )CC
				정원(승합) : 명
				중량(화물) : □적재중량( )톤 □총중량( )톤
확 인 항 목	동일성 확인		- 등록번호표(차대) 및 주요제원 일치 여부			확 인 결 과	□ 일 치 □ 불일치
	원동기		- 시동상태 및 원동기 설치상태 - 윤활유 등 누유 및 유량 - 냉각계통의 손상 및 누출 여부				□ 양 호 □ 불 량
	동력전달장치(변속기포함)		- 변속기의 작동 및 누유 여부 - 추진축 및 연결부의 손상 변형 - 기어 물림(빠짐) 및 단속 상태				□ 양 호 □ 불 량
	조 향		- 설치 상태 및 누유 여부 - 좌·우 작동상태				□ 양 호 □ 불 량
	제 동		- 설치상태 및 누유 여부 - 시동 후 페달상태				□ 양 호 □ 불 량
	전 기		- 축전지 및 전기배선 설치상태				□ 양 호 □ 불 량
	그외 주요 부품		- 완충장치, 등화장치, 계기장치, 연료누출, 유리창, 타이어, 자체 외관, 주요골격 부위 등 파손 및 절손(변형)				□ 양 호 □ 불 량 (해당 부품명: )
	첨부물		사진 4매(전ㆍ후ㆍ좌ㆍ우면)
판 정 결 과		정상 가동 여부		□ 가 □ 부
		불가 사유
위와 같이 조기폐차 대상(정상가동) 여부를 확인합니다. 년 월 일 확인자 : (인) 절차대행자 (인)