[서식1]

확인번호	조기폐차 보조금 지급청구서
소유자	성 명			주민등록번호
	주 소
	전화번호			FAX
	지원대상조건 (모두 충족)	소유 6개월 여 □ 부 □		청주시 2년 등록 여 □ 부 □		매연저감장치 미장착 여 □ 부 □
신 청 자동차	자동차번호			차대번호		원
	자동차제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC
		정원(승합) : 명
		중량(화물) : □적재중량( )톤 □총중량( )톤
	등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
	주행거리			사용연료
	보조금신청금액	원 (￦ )
폐차	말소 일자		폐차 업체명 및 소재지
폐차 후 신차구매	자동차제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC
		정원(승합) : 명
		중량(화물) : □적재중량( )톤 □총중량( )톤
	등록일자(예정)	년 월 일 ( 년 월)
위와 같이 노후차량을 조기폐차한 후 해당내역을 신고하오니, 조기폐차에 따른 보조금을 지급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 시장(지사) 귀하
※ 첨부서류 1. 자동차 말소 등록증 또는 건설기계 말소 등록증(원본 또는 사본) 2. 자동차 소유자의 보조금 지급요청 통장 사본 3. 조기폐차 대상차량 확인서