[별지1]

노후차량 조기폐차 보조금 지급대상 확인 신청서										처리기간
										10일
소유자		①성 명			②주민등록번호
		③주 소
		④전화번호			⑤FAX
대 상 자동차		⑥자동차번호			⑦차대번호
		⑧자동차제원	□ 연식( )년 □ 배기량( )CC
			정원(승합)	명
			중량(화물)	□적재중량( )톤 □총중량( )톤
		⑨차명 및 형식	/			⑩용 도
		⑪등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
		⑫주행거리				⑬사용 연료
운행상태		⑭검사 일자				⑮검사 기관
		⑯검사 결과	□ 운행차 배출가스 매연수치( )% (운행차배출허용 기준 수치( )%
신차구매 여부 (3.5톤 이상 차량 폐차 시)			□ 여 □ 부 등록일자 예정일 ( 년 월 일 )
위와 같이 차량을 조기폐차 하고자 하오니 조기폐차 보조금 지급이 가능한지 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. ※ 참고사항 : 말소등록일 까지 소유자정보(성명, 사용본거지) 변경 시 보조금 지급이 불가 할 수 있습니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 시장(지사) 또는 절차대행자 귀하
구비서류	신청인 제출서류								수 수 료
	1. 자동차 소유자의 주민등록증이나 운전면허증 사본 또는 운송사업자등록증 사본 1부 2. 개인정보 수집‧이용 동의서 1부 3. 자동차등록증 또는 건설기계등록증(사본) 1부 4. 경유자동차 검사결과 증빙서류 1부								없 음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 또는 절차대행자가 위의 ‘담당 공무원 또는 절차대행자 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

[별지2]

개인정보 수집·이용 동의서

★ 개인정보 수집·이용

◈ (수집․이용기관) 국가, 지방자치단체 등 보조사업수행기관, 절차안내 및 사후관리업무 대행기관(한국자동차환경협회),「대기환경보전법」제54조의 배출가스정보관리전산망 설치․운영기관(한국환경공단), 「대기환경보전법」시행규칙 제82조의2 및「수도권대기환경개선에 관한 특별법」 시행규칙 제31조의2의 배출가스저감장치 등의 성능유지 확인 검사기관(교통안전공단)

◈ (수집·이용목적) 배출가스저감장치의 부착, 저공해(LPG)엔진 개조․교체, 조기폐차 등 보조금의 지급 증빙 및 사후관리

◈ (수집항목) 성명, 주소, 전화번호, 차량등록번호, 생년월일

◈ (보유·이용기간) 지출 증빙문서 보존기한 완료 및 사후관리 종료시까지     * 근거: 공공기록물관리에관한법률 등

◈ (동의 거부권리 안내) 본 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 정부 보조금 지급 및 사후관리가 불가합니다.

위 사항을 숙지하고 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

년  월   일

차량소유자 또는 차량운행자(성명)              (서명, 날인)

청주시장 귀중

[별지3]

확인번호	조기폐차 보조금 지급청구서
소유자	성 명			주민등록번호
	주 소
	전화번호			FAX
신 청 자동차	자동차번호			차대번호		원
	자동차제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC
		정원(승합) : 명
		중량(화물) : □적재중량( )톤 □총중량( )톤
	등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
	주행거리			사용연료
	보조금신청금액	원 (￦ )
폐차	말소 일자		폐차 업체명 및 소재지
폐차 후 신차구매	자동차제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC
		정원(승합) : 명
		중량(화물) : □적재중량( )톤 □총중량( )톤
	등록일자(예정)	년 월 일 ( 년 월)
위와 같이 노후차량을 조기폐차한 후 해당내역을 신고하오니, 조기폐차에 따른 보조금을 지급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 시장(지사) 귀하
※ 첨부서류 1. 자동차 말소 등록증 또는 건설기계 말소 등록증(원본 또는 사본) 2. 자동차 소유자의 보조금 지급요청 통장 사본 3. 조기폐차 대상차량 확인서

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지4]

확인번호	차량 구매 보조금 지급청구서
소유자	성 명		주민등록번호
	주 소
	전화번호			FAX
신규 구매 차량 정보	자동차번호			차대번호
	자동차제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC □ 용도: ( )
		□차명 : □ 정원(승합) : 명
		□적재중량( )톤 □총중량( )톤
	등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
	제작일자	년 월 일				사용연료
	추가 보조금신청금액	원 (￦ )
폐차 관련	말소 일자				폐차 업체명 및 소재지
노후차량을 조기폐차한 후 위와 같이 신차구매 내역을 신고하오니, 조기폐차에 따른 추가 보조금을 지급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 시장(지사) 귀하
※ 첨부서류 1. 자동차등록증 또는 건설기계(도로용3종) 등록증(제10조의2에 해당하는 경우) 2. 자동차 소유자의 보조금 지급요청 통장 사본 3. 조기폐차 대상차량 확인서

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지5]

확인번호		조기폐차 대상차량 확인서
소유자		성 명			주민등록번호
		주 소
		전화번호			FAX
신 청 자동차		차량번호			차대번호
		차 종		□연식( )년 □배기량( )CC
				정원(승합) : 명
				중량(화물) : □적재중량( )톤 □총중량( )톤
확 인 항 목	동일성 확인		- 등록번호표(차대) 및 주요제원 일치 여부			확 인 결 과	□ 일 치 □ 불일치
	원동기		- 시동상태 및 원동기 설치상태 - 윤활유 등 누유 및 유량 - 냉각계통의 손상 및 누출 여부				□ 양 호 □ 불 량
	동력전달장치(변속기포함)		- 변속기의 작동 및 누유 여부 - 추진축 및 연결부의 손상 변형 - 기어 물림(빠짐) 및 단속 상태				□ 양 호 □ 불 량
	조 향		- 설치 상태 및 누유 여부 - 좌·우 작동상태				□ 양 호 □ 불 량
	제 동		- 설치상태 및 누유 여부 - 시동 후 페달상태				□ 양 호 □ 불 량
	전 기		- 축전지 및 전기배선 설치상태				□ 양 호 □ 불 량
	그외 주요 부품		- 완충장치, 등화장치, 계기장치, 연료누출, 유리창, 타이어, 자체 외관, 주요골격 부위 등 파손 및 절손(변형)				□ 양 호 □ 불 량 (해당 부품명: )
	첨부물		사진 4매(전ㆍ후ㆍ좌ㆍ우면)
판 정 결 과		정상 가동 여부		□ 가 □ 부
		불가 사유
위와 같이 조기폐차 대상(정상가동) 여부를 확인합니다. 년 월 일 확인자 : (인) 절차대행자 (인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[참고1]

위     임     장

수 임 자 (위임을 받는 자)	주 소
	성 명
	주민등록번호
위 임 자 (위임을 하는 자)	주 소
	성 명
	주민등록번호
	소유자 차량번호 (위임물건)
상기 위임자는 수임자에게 노후경유차 조기폐차 보조금 지원 신청에 관한 일체의 행위를 위임합니다. 붙 임 1. 인감증명서(위임자) 1부. 2. 대리인의 신분증 1부. 2019년 월 일 위 임 자 : (인감날인)